Aspecte informative legate de evaluarea și interventia in stresul posttraumatic

  • Erna CONSTANTIN, psiholog clinician, psihoterapeut
  • Armand VELEANOVICI, PhD, psiholog clinician, psihoterapeut

Evaluarea și intervenția psihologică în cazurile de stres posttraumatic reprezintă procese de risc inalt întrucât rezultatele acestor demersuri atrag după sine consecințe în planul funcționării individului, dar și in deciziile instanței de judecată, atunci când exista un proces pe rol în care sunt implicate victime ale eventimentelor traumatice.

Acestea sunt motive suficient de importante pentru care este necesar ca specialistul care realizează evaluarea și intervenția psihologică să aibă pregătire temeinică în psihotraumatologie.

În cele ce urmează vom puncta acele aspecte care susțin această idee: care sunt simptomele specifice Tulburării de stres posttraumatic (PTSD), diferențierea PTSD de alte tulburări asociate traumei și factorilor de stres, indicatori privind reziliența și evaluarea capacității de recuperare dupa evenimentul traumatic și importanța factorilor psihoindividuali.

Simptomele specifice Tulburării de stres posttraumatic (PTSD)

Conform DSM-5 (Manualul de Diagnostic și Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale) principalele criterii care se aplică adulților, adolescenților și copiilor cu vârste mai mari de 6 ani sunt următoarele:

  1. Expunerea la o situație concretă sau la amenințarea cu moartea, vătămarea severă sau violența sexuală: in mod direct, ca martor, in cazul unei persoane apropiate (prieten sau membru al familiei), expunerea repetată sau de o intensitate extremă la detalii care țin de evenimentul traumatic ( Ex. cazul membrilor din echipele de descarcerare sau polițiști care sunt expuși in mod repetat detaliilor privind abuzurile asupra copiilor)
  2. Prezența simptomelor intruzive (nedorite și neplăcute) asociate cu evenimentul traumatic, după ce acesta a avut loc: amintiri neplăcute, intruzive și nedorite, coșmaruri ce au legătură cu evenimentul traumatic, flashbackuri în care persoana simte sau acționează ca și cum evenimentul traumatic s-ar repeta, disconfort psihic intens și reacții fiziologice în cazul expunerii la stimulii care pot aminti de evenimentul traumatic
  3. Evitarea stimulilor sau situațiilor care amintesc de evenimentul traumatic (oameni, locuri, conversații, situații, obiecte)
  4. Alterări ale cogniției și dispoziției asociate cu evenimentul traumatic:
  5. perturbări ale memoriei sau incapacitatea de amintire a unor aspecte ce țin de evenimentul traumatic (ceea ce poate ridica dificultăți la evaluarea PTSD în cazul în care nu există pregătire de specialitate),
  6.  convingeri și așteptări negative despre sine și lume: ,,Lumea este în totalitate periculoasă”, frică, furie, groază, sentiment de vinovăție, rușine,
  7. scăderea marcată a interesului pentru activitățile importante, sentimente de detașare și înstrăinare de alții, incapacitate persistentă de a resimți emoții pozitive (bucurie, satisfacție, iubire), ceea ce poate duce la confundarea PTSD cu depresia și anxietatea ca tulburări de sine stătătoare și nu ca simptome.
  8. Comportament iritabil, hiervigilență, comportament autodistructiv, răsăuns exagerat de tresărire , probleme de concentrare, tulburări ale somnului
  9. Durata perturbării trebuie să fie mai mare de o lună
  10. Perturbarea cauzează disconfort sau deficit clinic in plan social, profesional și personal
  11. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice induse de o substanță (drog sau medicament) sau altei afecțiuni medicale.

În cazul copiilor cu vârsta sub 6 ani, amintirile spontane și intruzive pot să nu pară neapărat neplăcute și pot fi exprimate ca retrăire prin joc. De asemenea, în cazul coșmarurilor, poate fi imposibil de afirmat cu certitudine că respectivul conținut înfricoșător al viselor este asociat cu evenimentul traumatic. De aceea, pregătirea de specialitate în psihotraumatologie  a evaluatorului este utilă și în acest sens, făcându-se apel și la aspecte ce țin de psihologia vârstelor și la aspectele psihoindividuale ale persoanei, surprinse prin tehnici de lucru suplimentare și de specialitate.

În evaluarea și intervenția psihologică se ține cont și de aspecte legate de:

  • factorii pretraumatici – înainte de evenimentul traumatic : de temperament, factori de mediu (statut socio-econimic, nivel de educație, decese in familie, disfuncții în relațiile dintre membrii familiei, nivel scăzut de inteligență, statutul de minoritate etnică), factori genetici și fiziologici care includ și vârsta la care a avut loc traumatizarea.
  • factori peritraumatici – în timpul evenimentului traumatic: cu cât magnitudinea traumei este mai mare cu atât riscul de PTSD este mai mare și aici un factor important îl reprezintă percepția persoanei cu privire la evenimentul traumatic, percepție care poate fi influențată de factorii pretraumatici menționați anterior. De asemenea, poate apărea și disocierea care are loc în timpul traumei și care poate persista o perioadă nedeterminată de timp după eveniment, în cazul în care persoana nu o conștientizează – ceea ce poate ridica din nou dificultăți de evaluare în lipsa pregătirii de specialitate.
  • factori posttraumatici – dupa evenimentul traumatic: de temperament (aprecieri negative, strategii de adaptare inadecvate și dezvoltarea tulburării acute de stres), factori de mediu (expunerea la elemente ce provoacă rememorări ale evenimentului traumatic). Aceste elemente, de asemenea, pot fi conștientizate sau nu de individ, iar strategiile de adaptare pot fi considerate adecvate, în cazul în care nu se face o evaluare de finețe a detaliilor.

Instrumentele de evaluare clinică, interviul clinic structurat și scalele specifice în caz de trauma, validate științific  sunt utile de cele mai multe ori. Pe lânga utilizarea corespunzătoare a acestora, aceste instrumente sunt  completate de pregătirea de specialitate.

De ce este necesară pregătirea de specialitate în psihotraumatologie? Pe lângă interviul clinic structurat, scalele de autoevaluare PTSD pot surprinde aspecte esențiale. Însă, luând in considerare aspectele ce țin de percepția traumei: sunt cazuri în care, de exemplu, violența fizică este o normalitate în anumite medii disfuncționale. Însa, această normalizare poate fi doar o strategie de adaptare la mediu.

Mai mult decât atât, specialistul poate identifica ce este real și ce este imaginat (de exemplu amintiri fabricate din povestiri ale unor persoane impactante, legate de un eveniment traumatic și care pot induce stres, căpătând valoare de adevăr) și de asemenea, poate sesiza blocarea amintirilor sau fazele traumatizării (apud Fischer şi Riedesser, 1998, p.89-90):

· Faza expozitorie peri-traumatică – răspunsul normal este format din ţipete, teamă, doliu, şi reacţie de mânie. Starea patologică a experienţei este desemnată ca inundare cu impresii copleşitoare. Persoana afectată este cuprinsă de o reacţie nemijlocită şi se află adesea încă mult timp după aceea într-o stare de panică, respectiv, epuizare, care ia fiinţă din reacţiile emoţionale care escaladează

  • Faza (respectiv starea) de negare. Cei afectaţi se apără împotriva amintirilor din situaţia traumatică. Varianta patologică: comportament extrem de evitare, eventual susţinut de folosirea de droguri şi medicamente pentru a nu fi obligat să trăiască durerea sufletească.
  •  Faza (respectiv starea) de invazie a gândurilor sau imaginilor mnezice. Varianta patologică: trăiri cu gânduri şi imagini mnezice ale traumei care se impun.
  • Faza (respectiv starea) de perlaborare. Aici cei afectaţi se confruntă cu evenimentele traumatice şi cu reacţia lor personală.
  •  Concluzie relativă (completion). Un criteriu este capacitatea de a-şi putea reaminti situaţia traumatică în cele mai importante părţi ale sale, fără a se gândi compulsiv la acestea.

O variabilă importantă este și timpul scurs de la momentul evenimentului traumatic și până la procesul de evaluare și intervenție psihologică. Fazele descrise se concretizează în: faza de șoc, negare, acțiune, descărcare, ceea ce poate influeța rezultatul evaluării psihologice, dacă nu se acordă atenție de specialitate în acest sens.

De asemenea, evaluarea și intervenția psihologică de specialitate în psihotraumatologie tine cont și de următoarele variabile:

  • Eveniment – impact, predictibilitatea lui, durata, importanța
  • Situația, contextul – unde era situată persoana în timpul evenimentului, care au fost aspectele cu impact personal, ce legătură a fost între persoana și contextul respectiv
  • Detalii – elementele din context
  • Timpul – timpul petrecut in contextul traumatic.

Luând în considerare toate aceste aspecte, PTSD nu poate fi confundat cu: tulburările de adaptare, alte tulburări și afecțiuni posttraumatice, tulburarea acută de stress, tulburările anxioase și depressive, tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburările de personalitate, tulburările disociative și conversive, tulburările psihotice și implicațiile traumatismelor cerebrale.

Evaluarea corectă influențează demersul psihoterapeutic în vederea stabilirii strategiilor optime de intervenție psihologică, astfel încât persoana să atingă o funcționare optimă, prin raportare la punctele sale forte. Astfel, se pot lua în calcul scale construite pe baza unor publicații referitoare la trăsăturile persoanelor reziliente, evaluarea relizienței școlare, profesionale, familiale, reziliența în fața suicidului și mecanismele de coping și adaptare  ale individului.

Bibliografie:

  • American Psychiatric Association, DSM-5, 2013
  • Fischer, G., Riedesser, P., Tratat de psihotraumatologie, traducere, Ed. Trei, Bucureşti, 2007
  • Ionescu, Ș., Tratat de reziliență asistată, Ed. Trei, București, 2013